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Abdominal Bracing X Abdominal Hollowing A manutenção de uma contração da parede abdominal pode auxiliar na estabilidade da espinha. Esta manobra é denominada abdominal hollowing em muitos círculos, mas nós preferimos evitar esta terminologia, uma vez que ela sugere à pessoa que ela estufe para fora ou puxe para dentro a parede abdominal. Quando a contração é realizada corretamente, não há qualquer alteração geométrica na parede abdominal. Em outras palavras, o paciente simplesmente ativa os músculos para torná-los rígidos. Nós chamamos isto de abdominal bracing ou stiffening. Algumas confusões entre abdominal hollowing e abdominal bracing existem na literatura. O grupo do Richardson observou que o hollowing (ver figura 10.7a) do abdômen recruta todo o músculo transverso abdominal. Por outro lado, o abdominal bracing (ver figura 10.7b) coativa o transverso do abdômen com os oblíquos internos e externos, a fim de garantir toda estabilidade sobre qualquer eventual instabilidade. Observe que no bracing, a parede abdominal não está puxada para dentro, nem estufada para fora. O bracing também promove a estabilização durante performances de flexão e rotação, enquanto o hollowing não. Neste sentido, o abdominal bracing é melhor do que o abdominal hollowing para estabilidade. [...] O abdominal bracing, o qual ativa as três camadas da parede abdominal (oblíquo externo, oblíquo interno e transverso) sem qualquer mudança geométrica, é muito mais efetivo do que o abdominal hollowing para a estabilidade espinhal. Uma comparação quantitativa do hollowing e do bracing é claramente vista quando um indivíduo está em pé segurando pesos em ambas as mãos. O hollowing pode reduzir os níveis de estabilidade para níveis baixos ou, até mesmo, negativos, causando instabilidade. O bracing aumenta positivamente os níveis de índice de estabilidade. Referência 1. McGill, Stuart. Low Back Disorders: Evidence-Based Prevention and Rehabilitation. 2nd edition.

O presente conteúdo é uma compilação de uma breve tradução que fiz em meu diário. Não se trata do livro todo — tampouco é a ambição —, mas há aqui o conteúdo mais relevante da obra para aqueles que possuem problemas lombares, em especial uma hérnia de disco, e pretendem reabilitar-se. Sobre tornar o ato de carregar mochila nas costas deixar de ser maléfico e passar a ser benéfico, constituindo até um exercício na rotina O autor recomendou, para quem tem problema discal na parte posterior, colocar "no fundo" da mochila, aproximadamente 10kg, na altura da lombar, e caminhar sobre solo desnivelado. A mochila gera um momento de extensão do torso, deixando-o em uma posição vertical. Isto alivia os extensores da espinha, que anteriormente estavam contraídos enquanto o corpo se encontrava de pé, mas com uma postura flexionada (o que é péssimo). Com o maior braço de momento, há redução da carga compressiva sobre as costas. A redução da compressão dos músculos é maior do que a exercida pela carga adicional da mochila. Caminhar sobre o solo desnivelado promove um movimento suave para a lombar, o qual é terapêutico para o tipo de discopatia descrita aqui. Portanto, enquanto alguns têm culpado as mochilas como fonte de problemas nas costas, elas podem ser utilizadas de forma terapêutica. Estratégias para reduzir problemas nas costas durante prolongado tempo sentado Stuart McGill desenvolveu uma abordagem de três estratégias para reduzir os problemas decorrentes do ato de ficar sentado por muito tempo. Utilize uma cadeira ergonômica, mas da maneira correta (poucos fazem isso). Muitas pessoas pensam que devem ajustar a cadeira para uma postura ideal. Geralmente, ajustam-na de modo que os quadris e os joelhos ficam dobrados 90º e o torso fica em posição ereta. Isto, inclusive, é a postura ideal veiculada em vários textos ergonômicos. Essa talvez seja a postura ideal, mas não por mais do que 10 minutos! As cargas sobre os tecidos devem migrar de tecido para tecido a fim de minimizar o risco de um único tecido acumular microtraumas. Esta migração é observada quando há alteração na postura. Assim, a cadeira ergonômica é aquela que possibilita uma fácil alteração postural através de grande variedade de ângulos das articulações. A recomendação, portanto, é continuamente alterar os padrões ao se sentar na cadeira. Muitos trabalhadores continuam a acreditar que há "a melhor postura para se sentar" e se demonstram relutantes em tentar novas posições. Eles precisam aprender como regular as cadeiras e a variedade de posturas que são possíveis. Saia da cadeira. A extensão alivia o estresse posterior no ânulo, enquanto sentado com maior flexão aumenta-o. A pausa recomendada é que devemos manter uma posição relaxada em pé por 10-20 segundos. O objetivo principal é ganhar tempo para permitir a redistribuição do núcleo pulposo e reduzir o estresse sobre o ânulo. Em seguida, elevam-se os braços sobre a cabeça e empurram-se as mãos em direção ao teto. Logo após, inala-se profundamente o ar, de modo que a lombar ficará completamente estendida. Este procedimento deve ser realizado com calma e de modo progressivo, sem "pensar" ou "refletir" sobre o conceito de extensão em si. Manter uma rotina de exercícios no mesmo horário em dias de trabalho. Meio-dia seria o ideal. Imagens exemplificativas dos tópicos 1 e 2. A primeira representa a posição "correta". A segunda, as variações em uma cadeira ergonômica. A terceira, os procedimentos para serem realizados ao se levantar de uma cadeira a fim de aliviar as estruturas do disco intervertebral. Como se levantar da cama (ou de qualquer lugar sobre onde estiver deitado) da maneira correta Conforme o autor, algumas pessoas têm dificuldades para rolar sobre a cama quando suas costas doem. Praticamente todas podem aprender a lidar com suas dores e, ainda assim, levantar corretamente através da combinação da transferência do momentum com o mínimo de torção. Enquanto se estiver deitado sobre um lado, (a) o paciente contrai o torso de modo que a espinha não seja torcida nos passos seguintes. (b) Então, o braço e a perna de cima são levantadas simultaneamente, enquanto o braço e a perna debaixo vão se deslocando da superfície. (c) Isto deve ser realizado rápido o suficiente para gerar o momentumque permita o rolamento do paciente. (d) O paciente deve, após o final do movimento, estar confortavelmente deitado do outro lado. Imagem exemplificativa das quatro etapas para trocar de posição sobre onde se está deitado e para levantar-se da maneira correta. As 5 etapas para reabilitação Stuart McGill desenvolveu um programa de reabilitação da lombar baseado em 5 etapas. Todavia, apenas os três primeiros são estritamente focados na reabilitação de uma pessoa normal. Desenvolvimento de força, velocidade e potência são atributos buscados nas 2 últimas etapas e são destinados apenas àqueles que desejarem uma performance atlética. Etapa 1: Encaixar padrões de movimento e exercícios corretivos Etapa 2: Construir estabilidade no corpo como um todo e nas articulações (foco na estabilidade da espinha) Etapa 3: Aumentar a resistência Etapa 4: Desenvolver força Etapa 5: Desenvolver velocidade, potência e agilidade Etapa 1 Distinguindo a flexão do quadril da flexão lombar É essencial saber a diferença entra as flexões do quadril e da lombar. a) Colocar uma das mãos na barriga e a outra na superfície lombar. Assim, é possível identificar se a espinha está travada e se o movimento está ocorrendo através dos quadris. b) Observar fotos de outras pessoas realizando tarefas diárias da maneira correta. Trata-se de uma ótima opção para o aprendizado da postura ideal. a) Exemplo de um bombeiro salvando uma vítima com notável flexão lombar. b) Exemplo de uma correta postura neutra da lombar para realização de exercícios. Uma ótima alternativa é demonstrar posições incorretas (a, c) e, em seguida, posições corretas (b, d) da coluna lombar. Abdominal Bracing vs. Abdominal Hollowing A manutenção de uma contração da parede abdominal pode auxiliar na estabilidade da espinha. Esta manobra é denominada abdominal hollowing em muitos círculos, mas prefere-se evitar esta terminologia, uma vez que ela sugere à pessoa que ela estufe para fora ou puxe para dentro a parede abdominal. Quando a contração é realizada corretamente, não há qualquer alteração geométrica na parede abdominal. Em outras palavras, o paciente simplesmente ativa os músculos para torná-los rígidos. Isto é chamado de abdominal bracing ou stiffening. Algumas confusões entre abdominal hollowing e abdominal bracing existem na literatura. O grupo de Richardson observou que o hollowing (figura 10.7a) do abdômen recruta todo o músculo transverso abdominal. Por outro lado, o abdominal bracing (figura 10.7b) coativa o transverso do abdômen com os oblíquos internos e externos, a fim de garantir toda estabilidade sobre qualquer eventual instabilidade. Observe que, no bracing, a parede abdominal não está puxada para dentro, nem estufada para fora. O bracing também promove a estabilização durante performances de flexão e rotação, enquanto o hollowing não. Neste sentido, o abdominal bracing é melhor do que o abdominal hollowing para estabilidade. O abdominal bracing, o qual ativa as três camadas da parede abdominal (oblíquo externo, oblíquo interno e transverso) sem qualquer mudança geométrica, é muito mais efetivo do que o abdominal hollowing para a estabilidade espinhal. Uma comparação quantitativa do hollowing e do bracing é claramente vista quando um indivíduo está em pé segurando pesos em ambas as mãos. O hollowing pode reduzir os níveis de estabilidade para níveis baixos ou, até mesmo, negativos, causando instabilidade. O bracing aumenta positivamente os níveis de índice de estabilidade. Aprendendo a ativar os glúteos Aprendendo a ativar o glúteo médio A primeira etapa envolve o isolamento do glúteo médio. O paciente precisa "sentir" o músculo e perceber sua ativação. Para isso, primeiramente, deita-se de lado. Em seguida, coloca-se o polegar sobre a espinha ilíaca ântero-superior e, simultaneamente, posicionam-se os outros dedos, de modo que as pontas estarão sobre o glúteo médio. Isto é observado na imagem a. Com os quadris e os joelhos flexionados, o paciente abre os joelhos como se fossem uma concha, com os pés permanecendo juntos e agindo como uma dobradiça. Com os dedos, a pessoa será capaz de sentir a ativação do glúteo médio. Aprendendo a ativar o glúteo máximo O paciente deve deitar, flexionar os joelhos e colocar os pés sobre o solo, além de colocar os dedos no glúteo máximo para sentir sua ativação. Ela ocorre através da contração do bumbum, como se estivesse "esmagando", não através da extensão do quadril. A coluna lombar permanece em uma postura neutra. Assim, uma vez que a ativação foi dominada, o paciente começa a elevar o torso para fora do chão. Conforme observa-se na imagem, o médico apalpa os isquiotibiais. Isto ocorre porque, aqueles que são isquiotibiais dominantes e glúteo-deficientes imediatamente ativarão os isquiotibiais para realizar o movimento. O paciente deve repetidamente tentar realizar a ponte sem qualquer atividade dos isquiotibiais (ou com a menor ativação possível). Uma vez que o exercício é dominado, a performance no agachamento será aumentada. Aprendendo os padrões básicos do agachamento Potty Squat O paciente deve ficar em pé com a lombar neutra e com a ativação da musculatura através da técnica do abdominal bracing. "Senta-se" sobre a ponta de uma cadeira, por exemplo. Ao subir, os braços são sustentados lateralmente e movidos para frente conforme o paciente realiza o exercício. A ênfase é dada à manutenção de uma posição neutra da lombar e ao abdominal bracing. Agachar "para trás" é uma recomendação melhor do que agachar "para baixo". O movimento é predominantemente nos quadris. Levantando de uma cadeira Levantar de uma cadeira segue a mecânica do potty squat. A falha geralmente é iniciar o movimento com a flexão da coluna. A primeira falha é iniciar o movimento com a flexão da coluna (a, b). A segunda, através da extensão dos quadris com os isquiotibiais (c). A terceira, ocorre pelos extensores das costas (d). Padrões corretos envolvem conscientemente tentar "abrir o chão", o que facilita os músculos dos glúteos (a, b). O melhor movimento se dá com a iniciação de extensão da espinha e flexão dos quadris, simultaneamente, e, então, com a extensão dos quadris (c). Hora do dia para fazer exercícios Os discos intervertebrais estão altamente hidratados no momento em que se levanta da cama; o ânulo está sujeito a estresses muito maiores sob estas condições e a placa terminal vertebral também falha com cargas compressivas. Portanto, realizar movimentos que envolvam dobrar a coluna neste período do dia é um equívoco, muito embora vários manuais de medicina continuem a sugerir que os pacientes realizem suas rotinas terapêuticas de manhã. Isto aparenta ser em razão de conveniência e ignorância. Porque os discos geralmente perdem 90% do fluido que perderão durante o curso do dia dentro das primeiras horas após a pessoa se levantar da cama, sugere-se simplesmente que se evitem exercícios neste momento (isto é, movimentos de torção, curvatura, dobragem), tanto para reabilitação, quanto para treinamento de performance. Outras notas Enquanto alguns experts acreditam que as sessões de exercícios devam ser realizadas 3 vezes por semana, os estudos demonstram que exercícios para a coluna lombar são mais benéficos se realizados diariamente. As pesquisas têm mostrado que programas genéricos de exercício que combinem componentes cardiovasculares (como caminhadas) são mais efetivos tanto na reabilitação quanto na prevenção de lesões. A variação diurna do nível de fluido dos discos intervertebrais (os discos são mais hidratados na manhã, quando se levanta da cama) modifica os estresses no discos durante o dia. As pessoas não devem realizar movimentos em amplitude máxima com a coluna sob cargas dentre 1-2 horas após se levantarem da cama. Paciência. Melhora funcional e da dor podem não ocorrem em 3 meses. Nerve Flossing O paciente, sentado e com as pernas livres para movimentação, flexiona a coluna cervical (a). Isto cria um puxão na corda espinhal a partir do final craniano e um relaxamento no final caudal. Isto não deve causar sintomas ciáticos. Em seguida, o paciente estende a coluna cervical com uma extensão simultânea do joelho no lado da dor ciática (b). Isto puxará o nervo do final caudal com um correspondente relaxamento no final craniano. Se houver dor, o paciente deverá realizar o movimento com menor amplitude, até que não haja sinal de dor. Vários pacientes que sofrem de dor ciática há anos reportaram redução em seus sintomas dentro de poucos dias ou semanas; outros reportaram aumento nos sintomas. O movimento deve ser devagar (com um ciclo de flexão-extensão que dure por cerca de 5 segundos), mas atentamente coordenado. Comece realizando 10 repetições com cada perna. Assim, se não houver exacerbamento dos sintomas, realize várias vezes ao dia. Não execute esta técnica dentro das 2 primeiras horas após se levantar da cama. Cat/Camel Trata-se de um exercício baseado em ciclos de flexão-extensão, a fim de reduzir a viscosidade da coluna. É importante notar que não se trata de um alongamento e, portanto, a ênfase não deve ser em "forçar" as amplitudes de flexão e de extensão. Segundo o autor, 5 ou 6 ciclos geralmente são suficientes para reduzir o estresse viscoso - ciclos adicionais raramente reduzem maior viscosidade. Aqueles que tiverem dor ciática poderão sentir exacerbamento nos sintomas durante a fase de flexão. Utilize a dor para guiar os limites do exercícios. Protocolo para estabilização de iniciantes Cat/camel. 5-6 ciclos. Potty squat. 3 séries de 15 repetições. Nerve flossing. 2 séries de 10 repetições. Curl ups Ponte lateral Leg extensions e bird dog De modo geral, as recomendações para execuções isométricas de curl-ups, pontes e bird dogs devem durar entre 7-8 segundos. A resistência é construída aumentando as repetições, não aumentando a duração de cada repetição. Os 3 Grandes do Stuart McGill Curl Up Curl Up - Nível Iniciante A posição básica é com as mãos sob a lombar. Não coloque a lombar "reta" sobre o chão, pois aumenta o estresse sobre os tecidos e retira o equilíbrio elástico da coluna. Uma das pernas é dobrada com o joelho flexionado em 90º, enquanto a outra permanece relaxada sobre o solo. Isto aumenta o torque sobre a pelve para prevenir que a lombar fique reta no chão. O foco é a rotação na coluna torácica; muitos tendem a flexionar a coluna cervical, o que se trata de péssima técnica. Ao invés disso, imagine a cabeça e o pescoço como um bloco rígido sobre a coluna torácica. Nenhum movimento cervical deve ocorrer. A intenção é ativar o reto e os oblíquos e não produzir movimento com a coluna. Aqueles que tiverem desconforto no pescoço devem realizar exercícios isométricos para a região. Além disso, particularmente àqueles que tiverem desconforto nesta região, a língua deve ser colocada no céu da boca atrás dos dentes frontais e fazer força para cima, o que ajuda a promover a estabilização da musculatura do pescoço. O paciente deve manter os cotovelos no chão enquanto eleva a cabeça e os ombros a uma distância curta. Exercícios isométricos para o pescoço Em todos estes exercícios, a cabeça e o pescoço não se movem e a língua deve ser posicionada conforme descrito acima. a) as mãos são colocadas na testa, oferecendo resistência à tentativa de flexão do pescoço; b) a mão é colocada de um lado da cabeça para resistir à flexão; repete-se do outro lado; c) as mãos são colocadas atrás da cabeça para resistir à extensão cervical. Mantenha por alguns segundos e relaxe. A resistência é construída atrás dos ciclos de repetição de exercício-descanso. Curl Up - Nível Intermediário A progressão intermediária da curl up se dá ao levantar os cotovelos alguns centímetros do chão, de modo que os braços não erguem os ombros para cima, gerando, portanto, maior carga para o reto. Não eleve a cabeça e o pescoço a níveis mais altos do que na curl up para iniciantes. Curl Up - Nível Avançado A variação avançada requer um pre-bracing da parede abdominal. A resistência é gerada pelo bracing, e não há qualquer outro tipo de movimento. Uma respiração profunda também deve ser realizada para estabilização da musculatura abdominal. Ponte Lateral Ponte Lateral - Nível Iniciante A ponte nível iniciante começa com os joelhos. Há o apoio do quadril e do cotovelo. Os joelhos ficam dobrados 90º. Posicione a mão livre (mão e dedos sobre o deltoide) no ombro oposto e force para baixo a fim de estabilizar o ombro. O nível de iniciante pode ser um pouco dificultado ao posicionar o braço livre sobre o torso. Ponte Lateral - Nível Intermediário O exercício é o mesmo que o anterior, porém com as pernas esticadas.    Acima, a variação para iniciantes. Abaixo, a variação intermediária. Ponte Lateral - Nível Avançado  Esta variação tem sua dificuldade no ato de transferir a ponte lateral de um cotovelo para outro enquanto se realiza a técnica de abdominal bracing (a-c), ao invés de executar vários movimentos desnecessários com os quadris.     Variação executada corretamente (a-b) Variação realizada incorretamente (c) Bird Dog Bird Dog - Nível Iniciante O nível básico é realizado com a elevação de uma perna ou um braço de cada vez.   Bird Dog - Nível Intermediário A progressão intermediária ocorre com a elevação de braço e perna opostos entre si simultaneamente. Qualquer elevação acima do plano horizontal deve ser evitada. O objetivo é manter o braço e a perna paralelos ao solo por 6-8 segundos. Boa execução envolve uma espinha neutra, sem movimentação da coluna e abdominal bracing. Bird Dog - Nível Avançado Nesta etapa, o paciente não deve descansar colocando o joelho e a mão no solo após cada repetição. Ao invés, após realizar o exercício (a), o paciente deve "varrer" (b), até o ponto mais interior (c), e voltar da "varredura" (d). O paciente então volta à posição de bird dog (e). Esta técnica permite aos músculos reoxigenarem após cada ciclo de "varredura".   Espero que tenham gostado do conteúdo!