Jejum intermitente – como fazer passo a passo [guia atualizado]

Entenda como fazer o jejum intermitente passo a passo para extrair o máximo de benefícios.

Jejum intermitente (Intermittent Fasting ou IF) é um estilo de dieta que funciona restringindo a ingestão de comida por períodos estendidos de tempo, e então comer em uma janela reduzida de tempo.

Um exemplo comum de jejum intermitente é fazer jejum por 16 horas (não comer nada), e comer nas últimas 8 horas restantes do dia.

Repare que não há menção a respeito do que você vai ter que comer ou não, mas sim quando vai comer.

É aqui que a magia do JI acontece.

Quando você se alimenta pode fazer uma grande diferença quando o assunto for melhorar a composição corporal (perder gordura e aumentar a massa muscular).

O jejum simplifica o seu dia e tira sua dependência em ter que estar sempre atrás de comida (e geralmente comida ruim), aumentando a sua aderência ao plano alimentar e gerando resultados muito mais rápido.

Como o jejum intermitente funciona

Quando estamos alimentados, nosso corpo está digerindo e absorvendo os nutrientes dos alimentos.

Isto pode durar desde o momento que colocamos o alimento na boca até cinco horas.

Durante este período, é mais difícil para o corpo usar gordura como fonte de energia porque os níveis de insulina estão altos.

Vai demorar cerca de 8 a 12 horas para que corpo absorva completamente uma refeição e todos os processos envolvidos (como a liberação da insulina) voltem a estaca zero.

É por conta disso que vários exames de sangue, como glicemia, pedem justamente 8 a 12 horas de jejum.

Enfim, depois de todo esse processo, nossa insulina vai estar nos níveis mais baixos possíveis, o que facilita o uso de gordura como fonte de energia.

É por isso que JI pode funcionar muito bem, especialmente para aqueles que visam queima de gordura.

Na verdade, mesmo que este não seja o seu objetivo, você provavelmente vai notar perda de gordura ao fazer jejum intermitente.

Além de diminuir os níveis de insulina, o jejum pode aumentar os níveis de GH no sangue, que é um hormônio conhecido por promover a queima de gordura.

Este aumento no hormônio do crescimento, além de promover queima de gordura, também pode preservar massa muscular e trazer inúmeros outros benefícios (7).

A noradrenalina é um hormônio que aumenta o estado de alerta e atenção em situações de “fuga ou luta” e também é estimulada durante o jejum.

Isto causa vários efeitos no corpo, um delas é sinalizar a liberação de gordura para ser usada como energia.

Em suma, JI é uma das coisas que mais aumentam o nível de noradrenalina na corrente sanguínea (8,9).

Como fazer o jejum intermitente passo a passo

Existem vários métodos para fazer jejum intermitente.

Todos eles, obviamente, envolvem fazer alguma forma de jejum alternando com períodos onde você pode se alimentar.

A seguir veremos os métodos mais comuns para fazer o jejum intermitente e como implementá-los passo a passo.

1 – Método 16/8 (o mais comum e o melhor para quem faz musculação)

Neste método de jejum intermitente, ficamos em jejum 16 horas por dia seguido de uma janela de 8 horas para nos alimentar.

Este é o método mais indicado para quem está entrando agora nesse mundo e perfeito para quem faz musculação e precisa comer relativamente mais para sustentar o crescimento muscular (ou evitar o catabolismo).

Pessoas que usam este método e treinam, costumam sincronizar a janela de refeição para que você possa treinar alimentado.

Por exemplo, imagine que você treine às 11h da manhã. Então os horários com jejum ficariam algo parecido com isto:

• 9h inicio da janela de 8 horas de alimentação. Refeição pré-treino
• 11h-12h treino
• 12h-12h30m refeição pós-treino
• 15h terceira refeição
• 17h última refeição antes do jejum
• Jejum de 16h até as 9h do dia seguinte. Repete.

2 – Método Eat-Stop-Eat (Coma-Pare-Coma)

O Eat-Stop-Eat é um método que envolve fazer jejum o dia inteiro (24 horas), mas apenas uma ou duas vezes na semana.

Por exemplo: uma pessoa que vai fazer o Eat-Stop-Eat apenas uma vez na semana, vai escolher um dia e depois da última refeição desse dia, vai simplesmente ficar sem comer até a janta do outro dia, totalizando 24 horas em jejum.

No restante dos dias da semana, a pessoa pode comer normalmente. Lembrando que comer normalmente, significa comer de acordo com o seu objetivo na academia e não se recompensar com comida extra por ter conseguido ficar sem comer por 24 horas.

O(s) dia(s) que você ficará em jejum é indiferente, apenas faça no dia que ficar mais conveniente para você.

No inicio pode ser difícil ficar em jejum por 24 horas, mas dentro de algumas semanas o corpo vai se acostumar e você sequer sentirá falta de comida.

3 – Método 5:2

Neste método você se alimenta normalmente por 5 dias seguidos, mas restringe a ingestão de calorias em 500 a 600 nos dois dias restantes.

Por exemplo: você passa a semana comendo normalmente (de acordo com seu objetivo), mas no fim de semana ingere apenas 500 calorias por dia.

Este método é o mais fácil para quem está começando no jejum intermitente, mas também é o que menos tem comprovação científica.

O problema é que ao ingerir 500 a 600 calorias no dia, você, tecnicamente, não está mais em jejum e portanto pode não ter os mesmos benefícios dos outros métodos.

4 – Jejum em dias alternados

Jejum intermitente em dias alternados simplesmente significa fazer um dia de jejum e o outro não.

Fazer um dia inteiro de jejum e outro não, pode ser extremo para iniciantes. Com isto em mente, algumas variações deste método permitem que no dia do jejum seja ingerido ao menos 500 calorias.

No geral, este método é o menos usado e o que mais tem chances de não ser sustentável a longo-prazo.

5 – Warrior diet/Dieta do Guerreiro

A dieta do guerreiro é outro método de jejum intermitente muito usada por pessoas que treinam que foi popularizada pelo expert em nutrição Ori Hofmekler.

Este método é um dos mais coniventes devido a sua simplicidade: fique em jejum por 16 a 20 horas e faça uma refeição enorme dentro do período que restou do dia.

Quem faz dieta do guerreiro geralmente fica em jejum desde o horário que vai dormir até a noite do dia seguinte.

Mas eu não vou perder massa muscular ficando em jejum ?

A primeira vista, uma dieta que faz você ficar em jejum por períodos maiores que o comum parece ser a receita perfeita para perder massa muscular.

Como a maioria das pessoas, eu também acreditava que ficar mais do que 3 ou 4 horas sem comer – e sem ingerir proteínas – resultaria em perda de massa muscular.

Portanto minha ingestão de proteínas era feita de maneira religiosa a cada 2 ou 3 horas, e se eu soubesse que iria ficar sem comer por mais tempo, o peso na consciência era enorme.

Bom, esta história de que você precisa comer a cada 3 horas ou perderá massa muscular é um grande mito que a popularidade do jejum intermitente ajudou a explodir de uma vez por todas.

Entenda.

Glicose, ou açúcar no sangue, é uma grande fonte de energia para as suas células e órgãos. O cérebro é um grande fã da glicose, e algumas pesquisas sugerem que o cérebro usa até 25% do total da glicose do corpo(3).

A maneira mais fácil de prover glicose para o corpo é comer carboidratos, mas o seu corpo também é capaz de criá-lo através de outras substâncias, como aminoácidos e glicerol (encontrado na nossa gordura corporal), através de um processo chamado glicogênese.

Para garantir um estoque de glicose pronto para uso, o corpo armazena uma quantidade significativa no fígado e músculos, como uma substância chamada glicogênio. O glicogênio pode ser facilmente quebrado pelo corpo e transformado em glicose para ser usado como energia.

Quando você está em jejum – quando o seu corpo não está mais absorvendo nenhum alimento ou dependendo da energia vinda dele – o corpo tem duas fontes principais de glicose:

1. Glicogênio do fígado, que é transformado em glicose e inserida no sangue para uso.
2. Gordura corporal, que é transformado em ácidos graxos livres, que podem ser usados como energia pelas células, e glicerol, que pode ser convertido em glicose.

Estas duas fontes de energia podem fazer o corpo continuar funcionamento normalmente, sem precisar canibalizar a própria massa muscular.

O problema é que as reservas de glicogênio do fígado acabam depois de 6 a 24 horas de jejum (o tempo varia muito, pois depende da necessidade individual de glicose do corpo, taxa metabólica basal, etc…).

Conforme as fontes de energia do fígado ficam escassas, o corpo começará a buscar aminoácidos para converter em glicose.

Se não houver aminoácidos disponíveis no sangue, o corpo quebrará massa muscular para pegá-los.

Em resumo, o corpo não é um canibal inveterado de massa muscular, ele só destruirá os próprios músculos em último caso.

E vale lembrar que o último caso é se não houver aminoácidos na corrente sanguínea.

Quando você ingere proteína , isto gera um fornecimento de aminoácido gradual por várias horas (4).

Isto significa que se a sua última refeição antes do jejum for rica em proteínas de lenta absorção (caseína, ovos, carne vermelha), você terá uma grande quantia de aminoácidos na corrente sanguínea para ser convertido em glicose caso for preciso, ou seja, canibalizar os próprios músculos não será necessário.

Mas se eu ficar sem comer meu metabolismo não ficará lento ?

Todo mundo já ouviu falar do “modo de sobrevivência” e realmente parece fazer sentido.

Se você ficar muito tempo sem comer, o corpo vai pensar que você está passando fome e vai entrar em “modo de sobrevivência”, reduzindo drasticamente a velocidade do metabolismo e armazenará gordura para se preparar para futuros períodos sem comida.

Apesar de ser teoricamente plausível, não é verdade.

Um estudo conduzido pela Universidade de Rochester mostrou que o metabolismo não fica mais lento com menos de 60 (sessenta) horas de jejum… e após, a redução da velocidade foi de apenas 8% (5).

Na verdade, outros estudos mostram que o metabolismo pode acelerar após 36-48 de jejum (6).

Se você parar para pensar, isso faz sentido em uma perspectiva evolucionária.

Se você não conseguiu comer a bastante, o que o corpo quer que a gente faça ? Vá procurar comida, é claro. E como ele vai nos estimular à fazer isso ?

Aumentando a produção de dois químicos chamados adrenalina e noradrenalina, que aumentam o foco e nos força a se mexer.

Eles também aumentam a taxa de metabolismo basal (acelerar o metabolismo).

“Sobrevivência” nos olhos do corpo ocorre após 3 dias (72 horas) sem comer, ponto que o corpo vai quebrar unicamente as proteínas (7) como fonte de energia, ou seja, nossa massa muscular.

E quando começamos a perder massa muscular neste cenário, nosso corpo realmente sabe que a vida está em risco. Com menos músculos, se tornamos fracos, nosso metabolismo fica lento, ficamos mais suscetíveis à doenças, e, eventualmente, morreremos.

Com tudo isto em mente, incorporar um mero jejum intermitente na sua rotina está MUITO longe de influenciar o seu metabolismo.

Benefícios do jejum intermitente

Promover um ambiente mais propício para a queima de gordura não é o único benefício do jejum intermitente, existem outras razões para este método estar se tornando cada vez mais popular:

1 – Simplicidade

JI simplifica sua vida porque tira uma parte da preocupação constante com a alimentação.

Pense.

Em uma dieta comum, quando acordamos, a primeira coisa que vem em mente já é a primeira refeição: “o que vamos comer”, “como vamos preparar”, “preciso limpar as coisas antes ?”, “estou com preguiça, quero comer porcaria”, etc…

Duas ou três horas depois, a mesma coisa. Tudo de novo.

E o resultado geralmente é algo assim na sua cozinha:

No jejum intermitente, se sua janela de alimentação é a noite (mais sobre isso a frente), você vai acordar, tomar um copo d’água e vai focar em coisas muito mais importantes do seu dia (do que comida).

2 – JI vai fazer você viver mais

Inúmeros estudos mostram que jejum é uma ótima maneira para prolongar o tempo que passamos neste planeta.

A lógica básica por traz disso é que quando não estamos nos alimentando por um período maior de tempo, como um jejum longo, nosso organismo começa a reciclar tudo o que não é necessário para que você continue vivendo.

Mas quem é que quer ficar em jejum toda hora por causa disso ? Sejamos francos, ninguém gosta de passar fome.

Bem, durante o jejum intermitente você consegue extrair uma parte dos benefícios do jejum, mas sem ficar tanto tempo em jejum ao ponto de morrer de fome.

3 – Jejum é mais fácil que “fazer dieta”

A razão para a maioria das dietas fracassarem é porque não resistimos a tentação e, eventualmente, saímos da dieta.

Na verdade, isto não ocorre por um problema de nutrição e sim por um problema de hábitos.

Aqui o jejum intermitente brilha porque é muito fácil seguir a partir do momento que você entende que não precisa viver contando no relógio quando é a próxima refeição.

4 – Acelerar o metabolismo

Muitas pessoas ainda acreditam que pular refeições ou ficar um tempo sem comer vai fazer com o que o corpo diminua a velocidade do metabolismo e entre em “modo de emergência”.

Isto realmente vai acontecer, mas apenas se você ficar dias sem se alimentar (e não algumas horas). O corpo não é tão frágil assim.

Inclusive estudos têm mostrado que fazer jejum por períodos curtos pode, na verdade, acelerar o metabolismo (10,11).

O que vai causar maior queima de gordura corporal, em menos tempo.

5 – Menor diminuição no metabolismo do que dietas hipocalóricas comuns

Conforme nos mantemos em uma dieta hipocalórica para queimar gordura, o nosso corpo tende a diminuir gradativamente a velocidade do metabolismo.

O corpo faz isto para tentar manter o equilíbrio e fazer você segurar o peso corporal mesmo comendo menos, como se fosse uma forma de proteção.

Todas as dietas hipocalóricas, com o tempo, vão causar alguma queda na velocidade do metabolismo – é normal.

Mas um estudo (12) sugere que o JI causa uma queda menor do metabolismo, o que potencialmente pode diminuir a estagnação na perda de gordura com o tempo.

6 – Redução na perda de massa muscular

Um dos maiores problemas em uma dieta para queima de gordura é a perda de massa muscular que vai ocorrer simultaneamente.

Alguns estudos (13,14) sugerem que a mudança hormonal causada pelo jejum pode, também, preservar mais massa muscular.

Uma revisão feita em 2011 (15) também mostrou que o jejum intermitente foi mais efetivo em reter massa muscular que uma dieta de restrição calórica comum.

Qual é o melhor cardápio para usar com jejum intermitente

Uma dúvida muito comum entre pessoas que querem iniciar o JI é sobre quais alimentos, ou cardápio, devem ser usados com o método.

Bem, não há regras fixas do que você pode ou não pode comer durante a janela de alimentação. Desde que você esteja ingerindo menos calorias do que você gasta no dia, você vai potencializar a queima de gordura.

Respeitando esta regra, você pode comer praticamente o que você quiser dentro da janela de alimentação. Mesmo assim, é recomendado que a maior parte da sua alimentação venha de alimentos “limpos” e não processados.

Lembre-se também que a ingestão adequada de proteína é essencial para suprimir apetite, acelerar o metabolismo e reter massa muscular, com isto em mente, você vai acabar sendo forçado a usar certos alimentos saudáveis para atingir sua cota de proteína diária.

No período de jejum, você obviamente não poderá ingerir alimentos que contenham calorias, mas bebidas como água, chás e café, que contenham zero calorias, estão liberados.

Perguntas frequentes e mitos

Ironicamente, os maiores mitos sobre jejum intermitente são, também as perguntas mais frequentes sobre a filosofia:

1 – Se eu ficar sem comer por 24 horas eu não vou arriscar minha saúde ?

Jejum intermitente por parecer loucura para pessoas que estão se alimentando de maneira “comum” por décadas, mas existem razões plausíveis para o método não ser uma loucura (como muitos pensam).

Primeiro, jejum é algo praticado por humanos há séculos, principalmente por grupos religiosos. O fato do jejum trazer benefícios para o corpo é algo conhecido por médicos há mais tempo ainda.

Não é como se jejum fosse algo da moda que surgiu para preencher uma lacuna no mundo fitness. Isto já existem há séculos e mais séculos.

Segundo, fazer jejum intermitente não é algo que vende no mundo fitness.

Já imaginou uma empresa ou profissional falando que para você melhorar a saúde, queimar gordura e auxiliar na hipertrofia, você precisa simplesmente comer menos e gastar menos dinheiro ?

O mundo fitness gira em torno do que você precisa comprar para melhorar o corpo. Pense nisso.

Terceiro, você já faz JI há vários anos, sem perceber.

Você nunca jantou cedo e só voltou a comer no dia seguinte, depois de uma bela e longa noite de sono ?

Pois é.

Você fez uma forma de jejum (e não passou mal por causa disso).

Quarto, nossos ancestrais, antes da era da agricultura, podiam ficar dias sem alimento e mesmo assim continuavam perseguindo comida. Se o nosso corpo fosse tão frágil como as pessoas pensam e sofresse por que não está recebendo nutrientes a cada 3 horas, nós não estaríamos aqui hoje.

Em suma, jejum é uma prática antiga e o fato de “precisarmos” constantemente comer durante o dia está mais ligado com nossas crenças e vontades do que real necessidade do nosso corpo.

O corpo tende a se adaptar a qualquer situação imposta a ele, com o jejum intermitente não é diferente. Nos primeiros dias poderá ocorrer fome, mas no decorrer do tempo o corpo se acostumará e você começará a sentir fome nas horas corretas.

Inclusive, uma das vantagens do JI é o controle maior de hormônios que geram fome; você pode acabar sentindo MENOS fome que o comum.

2 – Treinar em jejum não afetará a performance do treino ?

Treinar em jejum só maximizará o uso de gordura como fonte de energia (caso seja seu objetivo), podendo gerar uma performance ainda maior.

Além disso, o treino aumentará a síntese de proteína (5) e a resposta anabólica dos alimentos que serão ingeridos após o treino. Por isso, se você precisar/decidir treinar em jejum, a maior refeição do dia é a que quebra o jejum e logo após a sessão de treino.

Novamente, se você DECIDIR treinar em jejum.

Fazendo o método 16/8 você pode organizar sua janela de alimentação em volta do horário de treino e treinar alimentado

Jejum intermitente faz mal ou possui efeitos colaterais ?

Fome e se sentir fraco nos primeiros dias de jejum intermitente, são os efeitos colaterais mais comuns, mas isto não pode ser caracterizado como “fazer mal”.

Não há males ou efeitos colaterais que o jejum intermitente possa causar em pessoas saudáveis, dito isso, se você tem algum problema de saúde ou não sabe se tem algum, é  importante consultar um médico antes de iniciar qualquer plano alimentar novo.

Isto é especialmente importante se você tem:

• Diabetes
• Qualquer outro problema com a regulação do açúcar no sangue
• Tem pressão baixa
• Toma algum medicamento de uso contínuo
• Está ABAIXO do peso considerado saudável
• Tem histórico de transtornos alimentares
• Está grávida ou amamentando
• Está tentando engravidar

No geral, jejum intermitente é seguro e não vai colocar sua vida em risco por ficar um tempo sem comer, desde que você tenha uma mente e corpo saudáveis.

Dicas

• No período de jejum não é permitido o consumo de nada calórico, contudo sinta-se livre para consumir bebidas livre de açúcar como café, chás e bebidas adoçadas artificialmente.
• Durante o período do jejum, seja produtivo e não fique a toa pensando em comida, do contrário você vai estragar tudo logo logo.
• Em dias de descanso (sem treino), a primeira refeição do dia deve ser a maior, para aproveitar a sensibilidade maior da insulina e diminuir as chances dos nutrientes serem armazenados como gordura.
• Mantenha a janela de alimentação e de jejum sempre nos mesmos horários todos os dias, para que o corpo se acostume o mais rápido possível.
• Jejum intermitente sozinho não vai fazer milagres. Você ainda via ter que ingerir a quantidade de proteínas e calorias corretas para o seu objetivo durante a janela de alimentação. O jejum apenas amplifica os resultados.
• Se você tem algum problema de hiper ou hipoglicemia, consulte um médico antes de começar qualquer programa de alimentação diferente. Pessoas saudáveis não terão problema algum com jejum intermitente.
• Se você treina logo cedo de manhã, você poderá treinar até em jejum se preferir. Mas consuma no mínimo 10g de BCAAs antes de treinar ou um shake proteico com uma dose de whey protein.

Ganhar massa muscular fazendo jejum intermitente

É possível ganhar massa muscular fazendo jejum intermitente e existe até fisiculturistas profissionais usando esta filosofia.

O principal fator que vai determinar se você vai ganhar massa muscular ou perder gordura (fazendo JI ou não), é  o consumo total de calorias e proteínas.

Acontece que nem todos conseguem ingerir todos os nutrientes que precisam em uma janela menor de alimentação, como ocorre no jejum intermitente.

Se você consegue, ótimo. Mas do contrário, se o objetivo for hipertrofia máxima, talvez seja melhor continuar com uma dieta “padrão” (se alimentando várias vezes durante o dia).

Outros benefícios

O fato do jejum intermitente facilitar a queima de gordura e preservar massa muscular é ótimo, mas não são os únicos benefícios do método:

1 – Reduz inflamação  (isso é muito importante)

Inflamação crônica é algo que pode estimular a produção excessiva de cortisol, facilitando ganho de gordura, perda de massa muscular e causando inúmeras doenças.

Vários estudos sugerem que jejum intermitente diminui os níveis de inflamação gerando inúmeros benefícios no organismo (18,19,20).

2 – Reduz o risco de doenças cardíacas (isso é ainda mais importante)

Doenças cardíacas é atualmente a principal causa de mortes no mundo.

Existem inúmeras coisas que podem aumentar ou diminuir o risco de doenças no coração.

Jejum intermitente tem se mostrado capaz de diminuir vários desses riscos ao melhorar a pressão sanguínea, diminuir o LDL, triglicerídeos, inflamação e açúcar no sangue.

3 – Pode prevenir o câncer

Câncer é uma doença causada por crescimento descontrolado de células. O jejum pode alterar o metabolismo de uma forma que o risco de câncer diminua.

Apesar de faltar estudos em humanos, existem várias evidências promissoras de estudos animais que indicam que o jejum intermitente previne o câncer.

Também existem evidências em humanos que o jejum pode diminuir os efeitos colaterais em tratamentos de quimioterapia.

4 – É bom para seu cérebro

O que faz bem para o corpo, geralmente faz bem para o cérebro também. Não é diferente com o JI.

O jejum melhora várias vias metabólicas que são importantes para a saúde cerebral.

Palavras finais

No final do dia, o principal motivo para você fazer jejum intermitente é simplesmente porque ele funciona. Não é uma dieta da moda e está entre nós a séculos.

Apesar de qualquer dieta com restrição calórica gerar queima de gordura também, o fato de você ficar em jejum por, digamos, 16 horas por dia, facilita ainda mais esse processo.

Jejum ainda facilita a sua vida. Em vez de você ter que fazer o dia girar em torno da sua dieta, preparar inúmeras refeições, ter que comer de tanto em tanto tempo, no jejum você precisa apenas comer durante sua janela de alimentação.

No final do dia, fazer jejum intermitente acaba necessitando de menos tempo (e até dinheiro). Fazendo jejum, inevitavelmente, você acaba comendo menos por instinto, logo gasta menos dinheiro com comida e não precisa parar o que está fazendo no dia toda vez que precisar preparar algo pra comer.

Referências

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15640462
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25546413
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19106250
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24993615
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19723558
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15809014
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5063841/
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10837292
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12107252
10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2186256
11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8172872
12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15640462
13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11147801
14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12970312
15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21410865
16. https://jn.nutrition.org/content/31/3/363.full.pdf
17. https://www.medical-hypotheses.com/article/S0306-9877%2806%2900089-2/abstract
18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17291990/
19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17374948
20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23244540